Голові атестаційної комісії
________________________________________
	(посада)
________________________________________
	(прізвище)
________________________________________
	(ім’я, по батькові)

Заява

Відповідно до пункту 3.15 Типового положення про атестацію педагогічних працівників, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України від 6 жовтня 2010 р. № 930, прошу перенести термін моєї чергової атестації на один рік у зв’язку з
_______________________________________________________________________________
	(причина перенесення терміну атестації)
_______________________________________________________________________________

___________	__________
(дата)	                                                      (особистий підпис)