Голові атестаційної комісії
________________________________________
	(посада)
________________________________________
	(прізвище)
________________________________________
	(ім’я, по батькові)

Заява
Відповідно до пунктів 1.8, 4.7 Типового положення про атестацію педагогічних працівників, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України від 6 жовтня 2010 р. № 930, прошу атестувати мене позачергово у ____навчальному
році з метою присвоєння кваліфікаційної категорії ______________
(назва кваліфікаційної категорії)
Рішенням атестаційної комісії _________________	(назва атестаційної комісії 
 мені присвоєно кваліфікаційну
	та дата прийняття рішення про присвоєння кваліфікаційної категорії)
категорію ___________________________________________________________
	(назва кваліфікаційної категорії)
З часу присвоєння мені цієї кваліфікаційної категорії минуло ___.	(кількість років)
Вважаю, що результати моєї професійної діяльності, отримані за цей час, а саме ___________________________________________,
є підставою для присвоєння мені кваліфікаційної категорії ___
	назва кваліфікаційної категорії.
______	______________
	(дата)	(особистий підпис)