Голові атестаційної комісії
________________________________________
	(посада)
________________________________________
	(прізвище)
________________________________________
	(ім’я, по батькові)

Заява
Відповідно до пункту 1.8 Типового положення про атестацію педагогічних працівників, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України від 6 жовтня 2010 р. № 930, прошу атестувати мене позачергово у ______________________ навчальному
році з метою присвоєння кваліфікаційної категорії ____
	(назва кваліфікаційної категорії).

Рішенням атестаційної комісії __
	назва атестаційної комісії 
_____ мені присвоєно кваліфікаційну
	та дата прийняття рішення про присвоєння кваліфікаційної категорії)
категорію __________________________________________.
	(назва кваліфікаційної категорії)
З часу присвоєння мені цієї кваліфікаційної категорії минуло _________________________(кількість років)
Вважаю, що результати моєї професійної діяльності, творчі здобутки, отримані за цей час, а саме_______________________________________________________,є підставою для присвоєння мені чергової кваліфікаційної категорії.

____________	______________
	(дата)	(особистий підпис)