ДОВІДКА-ПОДАННЯ

1. Прізвище, ім’я, по батькові   
2. Посада і місце роботи, служби   
3. Число, місяць, рік і місце народження   
4. Стать   
5. Освіта   
6. Науковий ступінь, учене звання   
7. Які має державні та відомчі нагороди (дата та номер підтвердного документа)   
8. Місце проживання   
9. Загальний стаж роботи   
Стаж роботи в даному колективі   
10. Характеристика із зазначенням конкретних особливих заслуг у галузі освіти та науки України   
Кандидатура  рекомендована зборами (радою, правлінням) колективу   (протокол №  від   .  .    )
Представляється до нагородження нагрудним знаком «І. Г. Ткаченко»

 

___________   
         (підпис)

М. П.
___________
           (дата)	Голова  

___________   
         (підпис)